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邯郸市医保局在全国DRG付费试点城市支付改革论坛上发言。邯郸市医保局供图
医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是保障参保人员权益、调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
近年来，我省一直积极探索并不断完善医保支付方式。2019年，邯郸市作为30个国家试点城市之一，坚持改革创新总基调和惠民利医导向，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”总体思路，通过不懈努力，走出了疾病诊断相关分组（DRG）付费改革之路。
■筑路夯基，精铺细垫，以“两不”为导向确定DRG付费改革路径的顶层设计
“两不”，即DRG付费改革工作的“不偏”“不虚”。
把握“三个坚持”，确保方向“不偏”。一是坚持医保主导，把握工作主动。通过深入调研发现，各地存在经济发展水平、参保结构、医疗水平等诸多不同，参与DRG支付方式改革的技术团队各具特点，带有明显的地域性。在与十几家技术支持团队沟通后，最终确定DRG付费改革工作由医保局主导。二是坚持专家支撑，保障改革效果。规划建立了咨询专家、质量控制、病案编码、信息化平台建设、权重与费率测算调整等五个团队。对接邀请了国家医保局专家团队中30余名专家作为我市专家咨询团队，指导我市工作并对成效追踪评估。三是坚持博采众长，赢取多方支持。制定工作计划注重听取各个技术支持团队的意见，经专家评估，择优选择最佳团队，围绕共同目标协作发力。
注重“三个强化”，确保工作“不虚”。一是强化专业素质，蓄积改革动力。坚持“走出去”与“请进来”相结合，先后赴北京、沈阳、广东佛山等试点城市学习调研，与国家医保局DRG专家对接座谈，同沈阳、湘潭、安阳、郴州建立合作关系。先后组织召开2000余人次参加的培训会6期，邀请北京、沈阳专家授课。组织十余次闭门座谈会，对医疗机构如何转变理念、适应改革等，进一步统一思想、明晰定位，增强医疗机构内生动力。二是强化重点推动，夯实工作基础。将提高病案质量作为重中之重，完成了全市二级及以上公立综合医疗机构既往三年历史数据的采集、清洗、入库和分组，并形成报告；邀请国家级专家对住院信息上传工作进行现场实操培训，并随机抽取病案进行数据质量评估检查；通过深度培训，确定了医保编码员和质控团队。自2019年起，由30人组成的病案检查团队，分三次对全市近三年15000余份病案进行现场了检查；组织四家三甲医院每周开展一次病案质量互查，提升了病案管理质量。三是强化自主创新，搭建信息平台。对标国家信息平台技术标准，搭建全市DRG支付管理平台，完成数据采集及质控系统、分组系统、结算系统等开发工作；完成医疗机构信息系统接口改造，实现了DRG支付数据采集、质控、分组和结算的全流程信息化；综合既往医保基金收支情况、结算费用信息，完成了权重、费率测算，为模拟运行提供了基准；通过参与国家局信息平台联调测试，打通了DRG试点从国家到地方系统落地工作，为国家局标准推广和使用以及监管与评估平台提供验证渠道。
■对标测量，精准放线，以“四步走”为标线修筑DRG付费改革的上善大道
2020年7月1日，邯郸市中心医院、市第一医院、河北工程大学附属医院、冀中能源峰峰集团总医院4家三甲综合医院实现DRG付费上线运行。
对接标准，完善政策。执行国家标准，按国家医保局信息业务规范上传医保结算清单，实现试点医院DRG支付数据持续实时上传；形成专家梯队，完善补充了本地专家，建立了务实有效的交流培训平台；统一技术标准，按照国家医保信息业务标准架构重新搭建DRG管理平台，与国家局信息化建设规划保持一致；完善配套政策，在《邯郸市医保DRG付费结算管理办法》基础上，动态调整相关政策、完善配套机制。
组织谈判，调整权重。采取市医保局搭建谈判平台，本地临床专家自行博弈的方式，组织开展了首次谈判。共涉及22个学科、140余名临床专家，经历了14场谈判，历时7天。同时，邀请国家级专家主持并现场答疑。通过谈判，调整了既往权重测算偏差，兼顾邯郸市未来医疗水平的提升和重点学科的发展，最终达成了权重调整结果。
模拟运行，跟踪问效。2020年7月1日零时，邯郸市DRG支付管理平台如期正式上线运行，同时实现了医保结算清单标准的落地。首批4家医院的支付方式改革工作进入跟踪评估窗口期。
蹄疾步稳，持续改进。2020年8月13日，召开专题推进会，分析试点上线运行数据，通报病案质量检查情况，讨论存在问题；8月23日，在冀中能源峰峰集团总院召开现场会，研讨DRG支付方式背景下的院内绩效管理措施；9月7—9日，带领4家试点三甲医院主要及分管负责同志赴沈阳市，学习考察院内绩效、病案管理、学科建设方面的做法与经验。
■强势启动，平稳运行，以良好改革成效为目标打造DRG付费改革的京畿坦途
自2020年7月1日正式启动上线运行以来，邯郸DRG付费改革试点工作在既定的轨道上平稳运行，取得了初步成效。
控费提效作用初现。2020年7—12月四家试点医院的住院医疗服务总费用为16.30亿元，较2019年同期总费用降低0.53亿元，降幅3.25%；2020年7—12月医保基金支付总额为9.58亿元，较2019年同期减少0.50亿元，降幅5.21%。
支付方案过渡平稳。按国家医保局细分组方案对7—12月上传病例及过往历史数据进行分组，计算出按DRG模拟支付结果。从数据看出，随着结算数据质量的持续提升，按DRG支付与按项目支付的偏差值较小，仅偏差-2.50%。
费用结构逐步改良。通过分析首季运行数据，医疗费用最大的结构性变化体现在医技费用占比的下降，较2019年同期下降0.75%。
数据质量稳步提升。从数据质量上来看，2020年第四季度医院上传结算清单中质控不通过为3例，整体质控通过率为99.9%，入组率提升至99.58%，满足了分组要求。
■维护管养，总结提升，以探索实践过程中成功经验为标尺建立DRG付费改革的良性机制
多层次多角度沟通协调机制。一是建立决策沟通机制。医保局与医院定期会商沟通，确保对改革的认同。二是建立推进协调机制。每周召开试点医院医保科主任例会，高频沟通协商。三是建立座谈交流机制。以医院、学科为单位，由医保局牵头，临床医务人员参加，组织座谈交流，及时解决改革中出现的问题。
能效与绩效二级管控机制。及时出台了DRG支付方式改革医保能效管理办法，对医疗机构推进DRG支付方式改革进行多维度管控，同时引导医疗机构建立内部绩效考评管理办法，突出降本增效，促进提升服务能力、提高服务效率、确保服务质量、合理控制资源消耗。
合理格式化的权重谈判机制。通过搭建谈判平台，制定专家遴选规则、标化谈判流程、明确谈判边界、严肃谈判纪律。同时，为提高谈判效率，委托第三方开发了谈判现场工具，促使谈判的临床医务人员快速响应专家调整意见，及时反馈调整后的结果，使医务人员明白的谈、谈的明白，确保谈判结果有序有效、公平公正，体现医疗机构、医务工作者的话语权。
