胶州打造智慧化医防融合服务体系

　　家住胶州市九龙街道北赵村的王学芳，长期患有高血压、糖尿病，被胶州市慢性病筛防与长效管理平台自动识别为高风险人群。负责她的家庭医生马飞通过平台，查看其居家上传的血压、血糖异常波动数据，及时发出预警，安排她到院复查，并经由医共体上级医院专家会诊，尽早发现并控制了并发症风险。

　　胶州市依托公共卫生服务、健康体检等常态化工作，运用大数据技术开展全域慢性病风险评估。目前，依托基本公共卫生档案数据，运用大数据识别全市高血压、糖尿病患病高风险人群41.1万余人，确诊“三高”患者8.36万人，为后续精准干预与治疗提供了科学依据，有效构筑起慢性病“早发现、早干预、早治疗”的三级防控体系。

　　近年来，胶州市聚焦慢性病筛防与长效管理服务机制建设，打造智慧化医防融合服务体系，初步构建起县域全人群、全流程、全周期的健康管理模式。

　　信息化是打通医防融合“最后一公里”的关键。为全面提升慢性病防治水平，胶州市积极创建省内首批区域型慢性病院内外一体化防治管理模式，搭建慢性病筛防与长效管理平台，实现医共体总医院与18家基层卫生院、530所村卫生室的纵向贯通，并横向整合公共卫生、家庭医生及医院信息系统，构建起覆盖诊疗、公共卫生和居家监测的全流程防控网络。“通过这个网络，医生可实时调阅患者完整健康档案，居民居家检测数据也可即时上传，真正实现了数据一体化、防控精准化、服务连续化。”胶州市“三高中心”负责人王东介绍。

　　谈及慢病管理模式的变化，营海卫生院家庭医生团队负责人曾政表示，过去，随访慢病患者需要翻阅大量纸质档案、手工记录信息；如今，依托慢病管理平台，患者的检查结果、用药情况和随访记录等信息自动整合成一份完整的电子健康画像，一目了然。

　　“我们团队目前签约服务8000多名居民，其中‘三高’患者400余人。平台每天自动推送风险预警，我们根据提示上门或电话随访，帮助许多高血压、糖尿病患者稳住了病情，住院次数也明显减少。”曾政说，“居民的信任让我们更有动力，也更有底气守护好大家的健康。”

　　从便捷就医到智能管理，从单一诊疗到全程守护，胶州市推动慢病管理从单病种向多病协同、从治疗向全面健康保障拓展。同时，胶州市突破传统单病种管理局限，创新推进慢病管理模式转型升级，构建“三高”与慢阻肺、肿瘤、透析等重大疾病协同共管新体系，通过整合医疗资源、优化服务流程，实现从常见慢性病管理向重大疾病防治的全面拓展，让医防融合惠及万家。