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3047798688@qq.com2025年，济南医保以参保为根基，织密全民保障网络，参保人数达890万。聚焦“一老一小”、患病群众等群体，优化生育及少儿医保政策，推进长护保险全覆盖，强化门诊共济与医疗救助。以数智赋能提质效，筑牢基金安全防线，完善四级服务体系，实现不见面办理率98%以上，用精准政策与暖心服务，为群众幸福生活保驾护航。民生无小事，医保总关情！医疗保障作为守护群众健康的“安全网”、增进民生福祉的“压舱石”，承载着千家万户的期盼。2025年，济南市医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，锚定全国医保系统“走在前”目标，积极争取国家级、省级试点9项，以试点突破带动整体提升。其中，获批“医保影像云索引建设”“智能监管改革”等7项国家级试点，“医保影像云索引建设”试点率先落地见效，助力我市成为北方首个实现医保影像云索引数据经山东省级模块上传至国家平台的城市，相关经验做法获国家医保局推广。
市医保局深入落实中央及国家医保局工作部署，以“以参保为前提强根基，以精准保障暖民心”为导向，在全民参保扩面中织密保障网络，在呵护“一老一小”中传递政策温度，在守护患病群众、打击基金诈骗、创新服务模式中彰显担当作为，用一项项惠民举措、一组组扎实数据，把医保阳光送到群众身边，以有力度、有温度的实践，切实筑牢全市人民的幸福根基。
强基扩面
织密全民医保安全网
待遇好，参保是前提。聚焦全民参保，搭建“一人一档”参保数据库，及时将医保参保和财政补助等好政策精准送到群众手中。2025年，联动公安、人社、教育等部门数据，对未参保居民逐一做好动员宣传；同时联合税务部门，对未如实为员工缴纳医保费用的企事业单位进行稽核，督促其补缴费用，切实维护职工的参保权益。截至2025年底，济南市参保群众已达890万人，越来越多的群众加入医保“安全网”。围绕群众从日常就医到生育、长期护理、困难救助等全周期医疗需求，持续健全多层次医疗保障体系，让保障更全面、更贴心。
呵护“小的”
政策护航少儿健康成长
不断优化生育支持政策，将产前检查费纳入门诊报销范围，还把辅助生殖、无痛分娩等项目纳入医保支付，目前生育保障待遇水平位居全省前列。2025年，已为近13万人次报销生育医疗费、检查费近5亿元；创新推行的生育津贴“免申即享”举措成效显著，作为全国医保部门和山东省唯一案例，入选“全党开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育综述”，于2025年8月获新华社、人民日报等中央媒体宣传推广，目前已多渠道发放生育津贴超12亿元，实现群众“零跑腿”，让准妈妈生得安心、养得舒心。
同时，在政策上对少年儿童群体予以重点倾斜。少年儿童居民医保个人缴费标准为390元，低于成年居民缴费水平，而且二孩、三孩自出生之日起6个月内参保的，参保登记当年度医保费用由财政全额补助。少年儿童住院报销比例较成年居民提高5个百分点；意外伤害门诊急诊费用累计超200元的部分可按80%报销，年度最高支付限额为2000元（含个人负担部分）；特殊患病儿童符合条件的康复项目及费用，还可纳入居民医保门诊慢特病报销范围，全方位为少年儿童健康成长保驾护航。
照顾“老的”
长护保障纾解失能难题
推动长期护理保险覆盖全部参保人群，设置了专护、院护、家护等多种服务模式和项目，实行差异化待遇支付标准，为失能、半失能参保群众提供“一人一方案”的精准照护，切实为失能家庭减负解忧。
同时承接“山东省长期照护师职业技能等级认定”省级试点，同步建强专业服务队伍，实现省内异地联网结算全覆盖。
截至目前，已累计为9万余名失能人员支付长护保险待遇超22亿元，有效减轻失能家庭经济与照护双重压力，以专业化、精细化保障增强群众获得感与幸福感。
保障“病的”
精准施策减轻就医负担
深化职工医保门诊共济改革，2025年共为4000余万人次报销门诊就医费用80余亿元，让群众看常见病、多发病少些负担。优化职工大额医疗费基金筹资机制，完善大病保障梯次报销政策，让医保基金重点向医疗负担最重的群体倾斜，让重病患者多些底气。切实发挥医疗救助兜底作用，2025年已为近20万名困难群体免费办理居民参保，在基本医保、大病保险报销基础上，为41.48万人次困难群众提供一站式医疗费用补助近1.3亿元，切实减轻了困难群众的就医压力。
打击“假的”
科技赋能筑牢基金防线
扎实开展医保基金专项整治，智能监管、人工核查已覆盖近4000家定点医药机构，追回违规使用医保基金超3亿元，400余名危害医保基金安全、侵害参保群众利益的违法违规人员受到依法惩处。专项整治期间成效显著，建立的8个监管模型中，含“特困人员年度就医信息统计”在内的4个模型被省纪委选用并在全省推广。
同时持续开展源头治理，发布740条基金使用负面清单，药店药品追溯码扫码率达到98.1%。2025年7月，济南被列为智能监管改革国家试点城市，市医保局凭借《慧眼识诈：大数据赋能医保基金精准监管实现质效提升》监管成果，在全国智慧医保大赛中获一等奖，以科技赋能筑牢基金安全防线。
支持“新的”
改革创新提升服务效能
开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，同时支持新药、新技术临床应用，鼓励医疗机构收治疑难复杂病例。目前，国家和省级集采的890种药品、40类医用耗材已全部在我市落地，平均价格下降50%以上。此外，牵头开展全国中药饮片联盟采购，覆盖全国3.2万家医疗机构。规范整合了200项医疗服务价格项目。重点推进数据赋能创新应用，市医保局《“亮家底、促提升”基于大数据模型的医保定向发布报告助力医保医疗协同发展》成果在全国智慧医保大赛中获三等奖。“扫码就医”等全流程应用已覆盖各级医药机构，全市医保码累计激活897.5万人，大家看病买药无需携带实体卡，扫码即可完成结算。承接国家医保影像云索引试点任务，目前已累计上传影像数据600余万份，以数智创新提升就医便捷度。
做最好的!
多维服务打通民生末梢
完善网上办、掌上办、视频办等多种服务方式，建设“AI+人工客服”协同系统，实现医保业务“边问边办”，目前不见面办理率已达98%以上。医保AI服务智能体“泉小保”获国家医保局通报表扬。在立体化服务体系建设上持续深耕，已建成医保工作站点近7000家，培养专兼职“医保明白人”9000余人，形成了“市—县—乡—村”四级医保服务体系。开展参保群众精准画像，实现多项医保服务“免申即享”。坚持本地、异地就医“同质化”管理，2025年已为1196.64万人次来济就医群众联网报销费用120余亿元，结算量占全省60%以上，以优质服务彰显强省会担当。
过往荣光皆序章，奋进新程再出发。立足2025年医保工作的坚实成效，济南市医疗保障局将锚定高质量发展方向，持续深化医保领域改革，健全多层次医疗保障体系，迭代升级数智医保建设，提质增效经办服务效能。以更优的政策供给传递民生温度，以更精的监管举措筑牢安全底线，以更暖的服务质感浸润泉城烟火，织密织牢全民健康保障网，让医保阳光洒满千家万户，为强省会建设注入坚实医保力量，持续擦亮泉城幸福生活底色。
（济南日报·爱济南记者杨晨）
