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一纸处方的背后，56岁的胡女士在9小时内服下超致死剂量的心脏药物，而更令人心寒的是医院事后被指控的“危机处理”手段。“我明明是做胃镜，药房发药时为什么不核对？”躺在病床上的胡女士至今无法理解，一次常规胃镜检查准备，为何会让她吞下2800毫克的致命药物。
2025年10月18日，南京泰康仙林鼓楼医院药房犯下重大失误——将胃镜麻醉所需的环泊酚注射液误发成琥珀酸美托洛尔缓释片，让原本治疗胃病的胡女士经历了生死考验。
然而，比发错药更令人震惊的是，事件被曝光后，患者声称遭到“特殊照顾”——发错药的工作人员频频下跪哀求，医院被指用各种方式施压患者删帖。
01 药物错发，胃病患者惊魂9小时
胡女士的噩梦始于10月18日下午。在泰康仙林鼓楼医院消化内科就诊后，刘医师开好药方，嘱咐她取药后在下午7点和次日凌晨4点分两次服完，为次日上午的胃镜检查做准备。
药房犯下不可饶恕的错误：将两支环泊酚注射液误发成两盒琥珀酸美托洛尔缓释片。
这种药物是用于治疗高血压、心绞痛的β受体阻滞剂，每个药盒装有28粒药片，每粒50毫克。
胡女士对药物一无所知，严格按照医嘱在9小时内服完了所有药物。总剂量高达2800毫克，而临床指南标明，该药单次服用超过2000毫克即有致命风险。
服药后，胡女士很快出现严重不适。她描述第二天早晨的感觉：“像要死一样！”
她出现头晕、心闷、浑身乏力的症状，当时还以为是胃部问题加重。
02 生死抢救，心率一度骤降至40次
10月19日上午9点，胡女士在家人陪同下返回医院。消化内科刘医师询问后发现异常，要求查看她服用的药物。
看到药盒那一刻，刘医师吓出一身冷汗——药房竟然把麻醉针剂错发成了口服心脏药，而且让患者在短时间内服完了两个月的药量。
医院立即启动应急机制，将胡女士送入重症监护区，召集专家进行紧急会诊。
此时，胡女士的心律已骤降至每分钟仅40次，远低于正常水平（60-100次/分钟），生命垂危。
医学资料显示，琥珀酸美托洛尔过量服用后20分钟至2小时内，毒性便可达到高峰，可能导致重度心动过缓、严重低血压、心源性休克，甚至心脏骤停。
经过5天全力救治，胡女士的心律才逐步恢复到每分钟60次，24日回升到76次/分钟。
03 风波再起，患者指控医院施压删帖
身体尚未康复，心理折磨又接踵而至。11月2日，胡女士讲述了她遭遇的“特殊照顾”。
她表示，在病房里天天受到骚扰，“发错药的小姑娘甚至给她下跪，叫放过她，不然的话她连工作都不保”。
医院提供的午餐几乎每天1点左右才送到病房，饭都冷了，她只能在微波炉里加热后才能吃。
更让她感到压力的是，“医政处的祁主任要给她开出院通知，叫她签字，她不肯签，祁主任说不签就强制出院”。
院方提出给她10万元，“先拿5万出院，另5万要她把网上的帖子删了再给”。胡女士坚定地回应：“我要的是命，不是钱！”
不堪医院的持续折腾，胡女士已于两天前带着药离开医院病房，回到家中静养。
04 女儿发声，指控院方疑似施压手段
10月31日，胡女士的女儿给事件委托代理人发来语音信息，揭露了更多细节。
“他们好像还找了一个说栖霞区公安分局的一个人联系我，说跟我沟通一下那篇报道是不是属实。我说属实。”
“今天他又打电话给我，打了好多电话给我说约我出来见面谈一下。我说我不想跟你见面，他还说我们见面是叫我不要跟代理人讲。”
更让她感到不安的是，“他又还威胁我说。你现在讲的话，我们都录音了什么什么”。
对此，她明确回应：“我一分钱都不要你们的，你别让我又是录视频又是签字的。你们天天让那个发错药的小姑娘天天朝我妈下跪，天天又哭又闹。现在我妈都给你搞的精神分裂了，我们要换环境。”
05 健康隐忧，受害者面临长期后遗症
身体虽然暂时逃离了危险，但潜在的长期健康威胁仍如影随形。
医学专家指出，如此大剂量的β受体阻滞剂可能造成永久性心脏损伤和神经系统后遗症的风险，谁也不敢排除。
琥珀酸美托洛尔过量服用的危害远超常人想象。在心脏毒性方面，过量服用可直接抑制心肌收缩力和心脏传导系统，导致严重的心动过缓和低血压。
对神经系统的影响更为深远，除意识障碍、昏迷外，还可能造成不可逆的脑部损伤。
胡女士目前虽然心脏跳动已恢复正常，但依然浑身乏力、胸闷、头晕，这些症状都可能是药物过量后的长期影响。
06 法律视角，医院多重责任不可推卸
从法律角度看，医院在这一事件中涉嫌违反多项法规。
根据《医疗事故处理条例》规定，发生重大医疗过失行为后，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。
但院方迟迟未向监管部门报备，称要“等一切事处理好后”再汇报。
根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
医院药房拿错药的行为明显存在过错，应当承担相应法律责任。
如果医院确实通过许诺赔偿换取患者删帖，这种行为可能涉及规避行政责任，甚至可能涉嫌篡改证据。
07 系统漏洞，药品安全警钟为谁而鸣
这起事件暴露了医院药品管理的系统性漏洞——从处方审核、药品调配到发药核对的全链条，竟没有一道关卡拦住这致命的错误。
近年来，类似的手写处方单“猫腻”和药品管理漏洞问题屡见不鲜，但直接发错药物品种和剂量的错误仍令人震惊。
中国医药信息查询平台的数据显示，仅2024年全国就发生1.2万起药品调剂差错事件，其中13%导致严重后果。
医疗专家痛心疾首：“如果连‘三查七对’这种最基本的操作规范都无法落实，再先进的医疗设备也只是摆设。”
“药房窗口递出的每一盒药，都该是希望，而非绝望。”
值得一提的是，该事件经媒体曝光后，泰康仙林鼓楼医院有限公司以“内容存在多处失实，如患者既往病史、身体状况、医院医嘱等内容均与事实不符，且对我院进行了恶意诋毁及污蔑，已对医院声誉造成重大影响”为由在网络发起大规模投诉。
显然，当医院将更多精力放在危机公关而非患者安全和医疗质量时，医患信任的裂痕已难以弥合。
她带着未愈的身体和创伤的心灵离开医院，而那颗因误服超量心脏药而受损的心，能否真正康复，仍是未知数。
